申請人姓名

證件名稱

證件號碼

申請人聯(lián)系方式

通信地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

電子郵箱：

申請人與醫(yī)院關(guān)系

是否曾來我院就診：□是   □否

診后意見及建議：

提出申請的方式

□當面      □郵寄     □電子郵件     □傳真

所需的醫(yī)院信息

描述：

獲取醫(yī)院信息的方式（單選）

□當面領(lǐng)取  □郵寄  □電子郵件  □傳真

醫(yī)院信息的載體形式（單選）

□紙質(zhì)文本  □電子版 

所需醫(yī)院信息的用途

具體用途                                       

類型： □生產(chǎn)□生活□科研□查驗自身相關(guān)信息□其他

費用免除理由

□農(nóng)村合作醫(yī)療□參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的殘疾人、烈士及因公犧牲人員的遺孀□下崗、失業(yè)職工、低保人員、80歲以上老年人及其以上人員的未成年子女□駐泰在校大學生

申請人簽名（蓋章）

申請時間

年   月   日